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Por lo general, en las personas con huesos sanos, estos se regeneran constantemente. La OSTEONECROSIS es la falta de flujo sanguíneo que hace que el hueso se deteriore más rápidamente de lo que el cuerpo es capaz de regenerar, y entonces, esa parte del hueso muere facilitando su infección y exposición a la cavidad bucal. Los síntomas de esta alteración incluyen la curación lenta de las extracciones dentales o de otras cirugías orales, infección o inflamación de los tejidos blandos, lesiones ulceradas con exposición ósea, entumecimiento, parestesia o dolor.


La osteonecrosis de la mandíbula o del maxilar puede ser debida a varias causas, las más comunes son el tratamiento con radioterapia, o también, causada por la toma de bifosfonatos (medicación comúnmente tomada para el tratamiento de la osteoporosis). Por otro lado, existen nuevas terapias y medicamentos para el cáncer, que también pueden propiciar la aparición de necrosis mandibular.


La osteoporosis es la enfermedad ósea más frecuente, asociada al envejecimiento. Esta enfermedad se caracteriza por una disminución de la densidad ósea, que produce deterioro del tejido y aumento de la fragilidad del hueso. El principal tratamiento farmacológico de la osteoporosis son los fármacos antirresortivos, que disminuyen el remodelado y la reabsorción ósea, como los bifosfonatos orales y el denosumab subcutáneo.


Aunque la incidencia de estos efectos adversos en pacientes que toman bifosfonatos para la osteoporosis es muy baja, la toma concominante de bifosfonatos junto con otros fármacos como los inhibidores de la angiogénesis en quimioterapia o la radioterapia puede aumentar muchísimo la aparición de la necrosis mandibular, y su manejo y evolución son muy complejos y difíciles de predecir.


Los avances en medicina y la creciente supervivencia a diversos tipos de cáncer, nos lleva casi a considerar el cáncer como una enfermedad crónica, que posibilita el envejecimiento de la población, pero a la vez nos enfrenta a un grupo de pacientes polimedicados y con diferentes riesgos a padecer diversas patologías, entre ellas la necrosis mandibular.


Por todo ello, la prevención y el control de los factores de riesgo adquieren una gran relevancia, y es fundamental que el dentista esté informado en todo momento de los medicamentos que su paciente está tomando para poder reconocer y elaborar una evaluación y manejo del riesgo individualizado de cada paciente.


ANTES DE EMPEZAR EL TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS, QUIMIOTERAPIA O RADIOTERAPIA:


Sea la toma de medicación para la osteoporosis, o medicación que module la formación ósea, así como también radioterapia o quimioterapia o medicación inhibidora de la angiogénesis, es sumamente importante que los profesionales médicos y el dentista, tomen una serie de medidas y realizar una REVISIÓN DENTAL con un tratamiento odontológico preventivo ANTES de empezar cualquier tipo de terapia:


  • En esta cita, el dentista puede aprovechar para llevar a cabo acciones de educación sobre la higiene oral y motivación para optimizar la salud oral a lo largo del período del tratamiento y más allá. También ayudará para evaluar el riesgo de caries y de enfermedad periodontal, así como el establecimiento de medidas de prevención y control de ambas enfermedades. Así mismo, el dentista podrá realizar ajustes o substitución de las prótesis removibles para minimizar los daños en las mucosas.
  • Esta cita servirá también para programar la realización de exodoncias de dientes no restaurables o con un pronóstico incierto, así como otros tratamientos conservadores, como pueden ser obturaciones, endodoncias, rehabilitación prostodóntica, periodoncia básica y ortodoncia, para, de esta forma, restablecer la salud oral y evitar posteriores exodoncias o cirugías que puedan afectar al hueso y aumentar el riesgo de desencadenar una osteonecrosis.
  • Será importante así mismo instaurar un protocolo de revisiones y mantenimientos odontológicos individualizado.
  • Esta cita previa ayudará a tener información sobre los riesgos potenciales de desarrollar osteonecrosis, sobre todo si el tratamiento ha de superar los cuatro años o el paciente presenta factores de riesgo añadidos, valorando: 
    • la potencia del medicamento que inhibe la resorción ósea (mayor riesgo para los compuestos muy potentes), vía de administración (mayor riesgo para la administración parenteral) y la dosis acumulativa del tratamiento de resorción ósea.
    • tipo de cáncer: mieloma múltiple, cáncer de hueso, cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de pulmón, metástasis óseas.
    • comorbilidades: anemia, coagulopatías, infección, diabetes, enfermedad de Paget, osteogenesis imperfecta, displasia fibrosa, granuloma de células gigantes, hemodiálisis, tabaco, alcohol.
    • tratamientos concomitantes: corticosteroides, quimioterapia, inhibidores de la angiogénesis, radioterapia de cabeza y cuello.
    • higiene bucal deficiente, enfermedad periodontal, prótesis dentales mal ajustadas, historia de enfermedad dental, procedimientos dentales invasivos p. ej. extracciones dentales.

Se debe animar a todos los pacientes a mantener una buena higiene bucal, a someterse a revisiones dentales rutinarias y a comunicar inmediatamente cualquier síntoma oral, como movilidad dental, dolor, inflamación o úlceras que no curan o que supuran durante el tratamiento.


UNA VEZ EMPEZADO EL TRATAMIENTO


Cualquier tratamiento dental conservador o quirúrgico es seguro, por ello, la mayoría de las guías no aconsejan suspender el tratamiento con bifosfonatos orales antes de un procedimiento dental. Tampoco es necesario interrumpir la administración de denosumab, pero sí evitar la cirugía oral en el periodo cercano a la administración del fármaco. Por eso es importante mantener informado al dentista en todo momento de los tratamientos prescritos para que este pueda planificar las intervenciones en caso de que fuera necesario.


Aún así, la evaluación del riesgo individual de cada paciente puede conllevar a que EL DENTISTA REALICE TRATAMIENTOS POCO HABITUALES para evitar posibles complicaciones en la cavidad bucal. Entre estos tratamientos se encuentra el hecho de MANTENER AL MÁXIMO LAS PIEZAS DENTALES para evitar su extracción y los posibles riesgos que esto podría generar:


  • la realización de endodoncias en dientes no restaurables cubriendo sus raíces con ionómero de vidrio junto con el tratamiento conservador de las afecciones pulpares, 
  • el tratamiento conservador de la enfermedad periodontal, 
  • las instrucciones al paciente para mantener una correcta higiene oral usando el cepillo dental, los cepillos interdentales y las pastas fluoradas, 
  • realizar fluorizaciones periódicas con gel o barnices con alto contenido en flúor. 
  • administración domiciliaria de flúor, usando las cubetas para blanqueamiento dental, para que el paciente pueda administrarse gel o pastas dentales con alto contenido de flúor y prevenir de aparición de caries cervical y radicular.

TRATAMIENTO DE LA OSTEONECROSIS


El plan de manejo de los pacientes que desarrollen osteonecrosis maxilar se debe establecer en estrecha colaboración entre el médico que le trata y un dentista o cirujano maxilofacial con experiencia. Se debe considerar la interrupción temporal del tratamiento hasta que la situación se resuelva y se mitiguen, en la medida de lo posible, los factores de riesgo que han contribuido.


El tratamiento de esta patología irá en función del estadio y grado de afectación, y se recomendará el uso de clorhexidina al 0’2% y control clínico, uso de antimicrobianos como la penicilina, así como quinolonas, clindamicina, doxicilina i espiramicina en alérgicos a la penicilina. También puede ser necesario el desbridamiento y la resección quirúrgica, además de la valoración de supresión de la medicación en caso que el paciente esté tomando bifosfonatos.


RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON RIESGO DE NECROSIS MANDIBULAR:


Los pacientes con riesgo de necrosis mandibular, deben mantener una rigurosa higiene dental con pasta dental fluorada y llevar a cabo visitas periódicas al dentista que ayuden a mantener un buen estado de la salud oral. Esta es la mejor manera de prevenir enfermedades bucales que puedan requerir cirugía y/o tratamientos complejos.


La alimentación también juega un papel importante en este tipo de pacientes. Es recomendable mantener una alimentación saludable basada en más vegetales y menos animales, reduciendo sobre todo el consumo de carnes procesadas y alimentos superfluos tales como bebidas azucaradas y alimentos con azúcares añadidos.


Evitar el sedentarismo y practicar actividad física también es recomendable, así como pedir ayuda para dejar de fumar y evitar el alcohol o beber cuanto menos mejor. La exposición de la piel al sol durante diez o quince minutos unas tres veces por semana es aconsejable así como la suplementación con vitamina D, que ayuda a una mejor absorción del calcio, solo si su médico se lo prescribe.


Recordar que para la valoración de cualquier tipo de medicación, es muy útil la ficha técnica del medicamento, disponible en el Centro de Información de Medicamentos de la Asociación Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) https//:cima.aemps.es .