En general, a les persones amb ossos sans, aquests es regeneren constantment. L’OSTEONECROSIS és la manca de flux sanguini que fa que l’os es deteriori més ràpidament del que el cos és capaç de regenerar, i aleshores, aquesta part de l’os mor facilitant la seva infecció i exposició a la cavitat bucal . Els símptomes d’aquesta alteració inclouen la curació lenta de les extraccions dentals o altres cirurgies orals, infecció o inflamació dels teixits tous, lesions ulcerades amb exposició òssia, entumiment, parestèsia o dolor.
L’osteonecrosi de la mandíbula o del maxil·lar pot ser deguda a diverses causes, les més comunes són el tractament amb radioteràpia, o també, causada per la presa de bifosfonats (medicació comunament presa per al tractament de l’osteoporosi). D’altra banda, hi ha noves teràpies i medicaments per al càncer , que també poden propiciar l’aparició de necrosi mandibular.
L’ osteoporosi és la malaltia òssia més freqüent, associada a l’envelliment. Aquesta malaltia es caracteritza per una disminució de la densitat òssia, que produeix deteriorament del teixit i augment de la fragilitat de l’os. El principal tractament farmacològic de l’osteoporosi són els fàrmacs antiressortius, que disminueixen el remodelat i la reabsorció òssia, com els bifosfonats orals i el denosumab subcutani .
Tot i que la incidència d’aquests efectes adversos en pacients que prenen bifosfonats per a l’osteoporosi és molt baixa, la presa concominant de bifosfonats juntament amb altres fàrmacs com els inhibidors de l’angiogènesi en quimioteràpia o la radioteràpia pot augmentar moltíssim l’aparició de la necrosi. el seu maneig i evolució són molt complexos i difícils de predir.
Els avenços en medicina i la creixent supervivència a diversos tipus de càncer, ens porta gairebé a considerar el càncer com una malaltia crònica, que possibilita l’envelliment de la població, però alhora ens enfronta a un grup de pacients polimedicats i amb diferents riscos a patir diverses patologies, entre elles la necrosi mandibular.
Per tot això, la prevenció i el control dels factors de risc adquireixen una gran rellevància, i és fonamental que el dentista estigui informat en tot moment dels medicaments que el pacient està prenent per poder reconèixer i elaborar una avaluació i maneig del risc individualitzat de cada pacient.
ABANS DE COMENÇAR EL TRACTAMENT AMB BIFOSFONATS, QUIMIOTERÀPIA O RADIOTERÀPIA:
Sigui la presa de medicació per a l’osteoporosi, o medicació que moduli la formació òssia, així com també radioteràpia o quimioteràpia o medicació inhibidora de l’angiogènesi, és summament important que els professionals mèdics i el dentista, prenguin una sèrie de mesures i fer-ne una REVISIÓ DENTAL amb un tractament odontològic preventiu ABANS de començar qualsevol tipus de teràpia:
- En aquesta cita, el dentista pot aprofitar per dur a terme accions deducació sobre la higiene oral i motivació per optimitzar la salut oral al llarg del període del tractament i més enllà. També ajudarà per avaluar el risc de càries i de malaltia periodontal, així com establir mesures de prevenció i control d’ambdues malalties. Així mateix, el dentista podrà realitzar ajustaments o substitució de les pròtesis removibles per minimitzar els danys a les mucoses.
- Aquesta cita servirà també per programar la realització d’exodòncies de dents no restaurables o amb un pronòstic incert, així com altres tractaments conservadors, com poden ser obturacions, endodòncies, rehabilitació prostodòntica, periodòncia bàsica i ortodòncia, per així restablir la salut oral i evitar posteriors exodòncies o cirurgies que puguin afectar l’os i augmentar el risc de desencadenar una osteonecrosi.
- Serà important així mateix instaurar un protocol de revisions i manteniments odontològics individualitzat.
- Aquesta cita prèvia ajudarà a tenir informació sobre els riscos potencials de desenvolupar osteonecrosi, sobretot si el tractament ha de superar els quatre anys o el pacient presenta factors de risc afegits, valorant:
- la potència del medicament que inhibeix la resorció òssia (més risc per als compostos molt potents), via d’administració (major risc per a l’administració parenteral) i la dosi acumulativa del tractament de resorció òssia.
- tipus de càncer: mieloma múltiple, càncer d’os, càncer de mama, càncer de pròstata, càncer de pulmó, metàstasis òssies.
- comorbiditats: anèmia, coagulopaties, infecció, diabetis, malaltia de Paget, osteogènesi imperfecta, displàsia fibrosa, granuloma de cèl·lules gegants, hemodiàlisi, tabac, alcohol.
- tractaments concomitants: corticosteroides, quimioteràpia, inhibidors de l’angiogènesi, radioteràpia de cap i coll.
- higiene bucal deficient, malaltia periodontal, pròtesis dentals mal ajustades, història de malaltia dental, procediments dentals invasius p. ex. extraccions dentals.
Cal animar tots els pacients a mantenir una bona higiene bucal, a sotmetre’s a revisions dentals rutinàries ia comunicar immediatament qualsevol símptoma oral , com ara mobilitat dental, dolor, inflamació o úlceres que no curen o que supuren durant el tractament.
UN COP COMENÇAT EL TRACTAMENT
Qualsevol tractament dental conservador o quirúrgic és segur; per això, la majoria de les guies no aconsellen suspendre el tractament amb bifosfonats orals abans d’un procediment dental. Tampoc no cal interrompre l’administració de denosumab, però sí evitar la cirurgia oral en el període proper a l’administració del fàrmac. Per això és important mantenir informat el dentista en tot moment dels tractaments prescrits perquè aquest pugui planificar les intervencions en cas que fos necessari.
Tot i així, l’avaluació del risc individual de cada pacient pot comportar que EL DENTISTA REALITZI TRACTAMENTS POC HABITUALS per evitar possibles complicacions a la cavitat bucal. Entre aquests tractaments hi ha el fet de MANTENIR AL MÀXIM LES PECES DENTALS per evitar la seva extracció i els possibles riscos que això podria generar:
- La realització d’endodòncies en dents no restaurables cobrint les arrels amb ionòmer de vidre juntament amb el tractament conservador de les afeccions polpars,
- El tractament conservador de la malaltia periodontal,
- Les instruccions al pacient per mantenir una correcta higiene oral usant el raspall dental, els raspalls interdentals i les pastes fluorades,
- Realitzar fluoritzacions periòdiques amb gel o vernissos amb alt contingut en fluor.
- Administració domiciliària de fluor, usant les cubetes per a blanquejament dental, perquè el pacient pugui administrar-se gel o pastes dentals amb alt contingut de fluor i prevenir d’aparició de càries cervical i radicular.
TRACTAMENT DE L’OSTEONECROSI
El pla de maneig dels pacients que desenvolupin osteonecrosi maxil·lar s’ha d’establir en estreta col·laboració entre el metge que el tracta i un dentista o cirurgià maxil·lofacial amb experiència . Cal considerar la interrupció temporal del tractament fins que la situació es resolgui i es mitiguin, tant com sigui possible, els factors de risc que hi han contribuït.
El tractament d’aquesta patologia anirà en funció de l’estadi i el grau d’afectació, i es recomanarà l’ús de clorhexidina al 0’2% i control clínic, ús d’antimicrobians com la penicil·lina, així com quinolones, clindamicina, doxicilina i espiramicina en al·lèrgics a la penicil·lina. També pot ser necessari el desbridament i la resecció quirúrgica, a més de la valoració de supressió de la medicació en cas que el pacient estigui prenent bifosfonats.
RECOMANACIONS PER A PACIENTS AMB RISC DE NECROSI MANDIBULAR:
Els pacients amb risc de necrosi mandibular han de mantenir una rigorosa higiene dental amb pasta dental fluorada i dur a terme visites periòdiques al dentista que ajudin a mantenir un bon estat de la salut oral. Aquesta és la millor manera de prevenir malalties bucals que puguin requerir cirurgia i tractaments complexos.
L’alimentació també té un paper important en aquest tipus de pacients. És recomanable mantenir una alimentació saludable basada en més vegetals i menys animals, reduint sobretot el consum de carns processades i aliments superflus com ara begudes ensucrades i aliments amb sucres afegits.
Evitar el sedentarisme i practicar activitat física també és recomanable, així com demanar ajuda per deixar de fumar i evitar l’alcohol o beure com a mínim millor. L’exposició de la pell al sol durant deu o quinze minuts unes tres vegades per setmana és aconsellable així com la suplementació amb vitamina D, que ajuda a una millor absorció del calci, només si el metge els ho prescriu.
Recordeu que per a la valoració de qualsevol tipus de medicació, és molt útil la fitxa tècnica del medicament, disponible al Centre d’Informació de Medicaments de l’Associació Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) https//:cima.aemps.es .
